Comparta su historia sobre cómo dejó de fumar

Concedo permiso a Quit Partner, un programa del Departamento de Salud de Minnesota, para usar la fotografía y/o la historia escrita que estoy presentando como parte o en relación con la producción de publicaciones de Quit Partner y presentaciones audiovisuales en cualquier formato o medio disponible.

Entiendo y acepto que mi historia escrita, junto con mi fotografía, nombre y ciudad, pueden ser distribuida públicamente o mostrada en relación con los programas y actividades informativas de Quit Partner, incluso compartir con medios masivos de comunicación y colaboradores de salud pública.

Renuncio a cualquier derecho y libero cualquier reclamación o causa de acción que pueda tener que objetar, prevenir o buscar daños por la liberación, publicación o uso de mi fotografía y/o historia escrita bajo la Ley de Prácticas de Datos de Minnesota (Estatutos de Minnesota, capítulo 13) y cualquier reclamo o causa de acción que pueda estar basado en, que surja de o esté relacionado con la invasión de la privacidad.

Tengo al menos 18 años y tengo capacidad legal para firmar esta liberación.

He leído esta exención de responsabilidad antes de firmar y acepto sus términos.
I understand and agree that my written story, along with my photograph, first name, and city, may be publicly distributed or displayed in connection with Quit Partner informational programs and activities, including shared with mass media outlets and public health partners.

I waive any rights and release any claims or causes of action I may have to object to, prevent or seek damages for the release, publication or use of my photograph and/or written story under the Minnesota Data Practices Act (Minnesota Statutes, chapter 13) and any claims or causes of action I may have based on, arising from or related to invasion of privacy.

I am at least 18 years old and competent to sign this release.

We’ll never share your contact information or use it for anything else unless you give us permission

Quit Partner (un programa del Departamento de Salud de Minnesota) le solicita que proporcione la información en este formulario para recopilar historias que pueda usar para informar y educar al público sobre los programas y actividades de Quit Partner e inspirar a otros a dejar de fumar.

Usted no está legalmente obligado a enviar ninguna de la información solicitada y puede negarse a hacerlo. La única consecuencia de no proporcionar la información es que Quit Partner no podrá compartir su historia. No tiene que enviar una historia ni ninguna de la información solicitada en este formulario para recibir los servicios de Quit Partner.

La historia, fotografía, nombre y ciudad que envíe se pondrán a disposición del público en las publicaciones o presentaciones de Quit Partner, que pueden estar disponibles en línea o compartirse con medios de comunicación masivos o colaboradores locales de salud pública.

Quit Partner no compartirá su dirección de correo electrónico con personas distintas de las que se enumeran a continuación, pero puede usar su dirección de correo electrónico para ponerse en contacto con usted para obtener más información.

La información que envíe también puede publicarse de la siguiente manera:

• A los empleados del Departamento de Salud de Minnesota (MDH) o del contratista de medios Quit Partner de MDH cuyo trabajo requiere razonablemente acceso a los datos;


• Según lo exija una orden judicial;


• A cualquier persona o entidad que usted autorice a recibir los datos;


• A cualquier otra persona autorizada por la ley estatal o federal para recibir los datos.